Formulaire d'adhésion individuel As en danse 1 Coordonnées2 Enfants/Ados3 Règlement Année 2018/2019*1re inscriptionRéinscription (adhérent 2017/2018)Nom*Prénom*Date de naissance* jour mois année AgePhotoTypes de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.Transférer une photo récenteENFANTS / ADOSMINI ZUMBA LATINOMULTIDANSEHIP-HOPZUMBALATINO SOLO (uniquement ados)DANSE ORIENTALE DEBUTANT (uniquement ados)DANSE ORIENTALE INTERMEDIAIRE (uniquement ados)DANSES DE LOISIRADULTESDANSES DE LOISIRDANSES DES CARAÏBESLATINO SOLODANSE ORIENTALE DÉBUTANTDANSE ORIENTALE INTERMÉDIAIREZUMBAENTRAÎNEMENTS DIRIGÉSAdresse*Code Postal*Ville*E-mail* Portable*Tél. domicile A contacter en prioritéPèreMèrePère (nom/prénom)E-mail du Père Téléphone du Pèrepour les enfants, coordonnées des DEUX parents (préciser, le cas échéant, celui des deux à contacter en priorité, en soulignant le nom du parent concerné)Mère (nom/prénom)E-mail de la mère Téléphone de la mère adhésion As en Danse* Prix: 20,00 € Règlement compétiteursForfait annuelCarte 10 séancesCarte 5 séancesLicence compétiteursLicence Compétition fédéraleLicence Compétition nationaleLicence Compétition internationaleFFD - Individuelle et obligatoire pour chaque compétiteurRèglement annuel cours de danse Prix: 180,00 € 1 heureRèglement annuel cours de danse Prix: 225,00 € 1 h 15 (Latino Solo & danse orientale niveau 1)Règlement annuel cours de danse Prix: 270,00 € 1 h 30 (danse orientale niveau 2) : 270,00 eurosRéglement annuel cours de danse Zumba Prix: 150,00 € Zumba adulte 150 eurosRèglement annuel cours de danse Zumba enfant Prix: 100,00 € Zumba enfant/ados 100 eurosTotal 0,00 € Mode de reglement*PaypalCarte bleueChèqueTotal 0,00 € Carte de crédit American ExpressDiscoverMasterCardVisa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038 Date d’expiration Code de sécurité (CVC) Nom du détenteur de la carte
